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お名前（姓名）
ヨミガナ（姓名）
性別
男
女
生年月日（和暦）
令和
平成
昭和
大正
明治
生年月日（年）
元年（１年）
２年
３年
４年
５年
６年
７年
８年
９年
１０年
１１年
１２年
１３年
１４年
１５年
１６年
１７年
１８年
１９年
２０年
２１年
２２年
２３年
２４年
２５年
２６年
２７年
２８年
２９年
３０年
３１年
３２年
３３年
３４年
３５年
３６年
３７年
３８年
３９年
４０年
４１年
４２年
４３年
４４年
４５年
４６年
４７年
４８年
４９年
５０年
５１年
５２年
５３年
５４年
５５年
５６年
５７年
５８年
５９年
６０年
６１年
６２年
６３年
６４年
生年月日（月）
１月
２月
３月
４月
５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月
生年月日（日）
１日
２日
３日
４日
５日
６日
７日
８日
９日
１０日
１１日
１２日
１３日
１４日
１５日
１６日
１７日
１８日
１９日
２０日
２１日
２２日
２３日
２４日
２５日
２６日
２７日
２８日
２９日
３０日
３１日
ご年齢
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳
8歳
9歳
10歳
11歳
12歳
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
36歳
37歳
38歳
39歳
40歳
41歳
42歳
43歳
44歳
45歳
46歳
47歳
48歳
49歳
50歳
51歳
52歳
53歳
54歳
55歳
56歳
57歳
58歳
59歳
60歳
61歳
62歳
63歳
64歳
65歳
66歳
67歳
68歳
69歳
70歳
71歳
72歳
73歳
74歳
75歳
76歳
77歳
78歳
79歳
80歳
81歳
82歳
83歳
84歳
85歳
86歳
87歳
88歳
89歳
90歳
91歳
92歳
93歳
94歳
95歳
96歳
97歳
98歳
99歳
100歳
101歳
102歳
103歳
104歳
105歳
106歳
107歳
108歳
109歳
110歳
111歳
112歳
113歳
114歳
115歳
116歳
117歳
118歳
119歳
120歳
ご住所（郵便番号）
ご住所
お電話（自宅）
※固定電話が無い場合は「なし」と入力
お電話（携帯）
※携帯電話が無い場合は「なし」と入力
ご職業
身長
体重
＊＊＊次の質問にお答えください＊＊＊
【１】どのような症状で来院されましたか？
【２】その症状はいつ頃からですか？
【３】お薬や注射で異常がでたことはありますか？
はい
いいえ
「はい」の場合、薬や注射の名称⇒
【４】アレルギーはありますか？
はい
いいえ
「はい」の場合⇒
ぜんそく
じんましん
アトピー性皮膚炎
花粉症
アレルギー性鼻炎
アレルギー性結膜炎
その他
「その他」を選択した場合具体的に⇒
【５】今までに次の病気にかかったことはありますか？
はい
いいえ
「はい」の場合⇒
高血圧
脳卒中（脳出血）
脳卒中（脳梗塞）
糖尿病
心臓病
緑内障
前立腺肥大症
肝臓病
腎臓病
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
便秘
下痢
結核
甲状腺疾患
婦人科疾患
高コレステロール血症
その他
「その他」の場合具体的に⇒
【６】現在ほかに治療中の病気はありますか？
はい
いいえ
「はい」の場合、服薬中のお薬⇒
※診察の際にお薬手帳の提示もお願いします
【７】手術を受けたことはありますか？
はい
いいえ
「はい」の場合、具体的に⇒
【８】輸血を受けたことはありますか？
はい
いいえ
【９】お酒を飲みますか？
飲まない
時どき飲む
ほとんど毎日飲む
毎日飲む
【１０】たばこを吸いますか？
吸わない
以前吸っていた
現在吸っている
【１１】夜はよく眠れますか？
はい
いいえ
【１２】（女性の方へ）現在妊娠中、又は妊娠の可能性はありますか？
はい
いいえ
「はいの場合、最終月経（〇月〇日から〇日間）
現在授乳中ですか？
はい
いいえ
【１３】その他、ご希望やご意見などございましたらご記入ください
プライバシーポリシー
が適用されます。
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